Приложение Ж
Отзыв согласия на обработку персональных данных, подаваемое в письменной форме.
Оператору персональных данных
ООО "Центр Керала"
Россия, 115580, город Москва, ул. Кустанайская, дом 6.
От _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __________________ выдан ____________________________________________
(номер) (дата выдачи)
____________________________________________________________________________
(кем выдан)
Адрес: ______________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "Центр Керала" персональных данных:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Прошу прекратить обработку моих персональных данных, осуществляемую в целях:
____________________________________________________________________________
(указать цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается согласие)
по причине: ______________________________________________________________
(указание причины НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО)
_________________________ _________________________________
(дата) (подпись)